根尖周病
根尖周病
病因
1.感染
最常見的感染來自齲病、牙髓病，其次是牙周病通過根尖孔、側副根管及牙本質小管而繼發(fā)，血源性感染比較少見。
根尖周病感染的主要致病菌是以根尖微生物混合感染的結果，其中牙齦卟啉單胞菌是主要病源菌。細菌及細菌代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素通過病理免疫反應，引起根尖周炎。
2.創(chuàng)傷
牙遭受外力，如打擊、碰撞、跌倒等，可致牙體硬組織、牙周組織及尖周組織損傷。咬硬物，如咬到飯內(nèi)的砂子、瓶蓋子等創(chuàng)傷性咬合均可導致根尖周損害。
3.牙源性因素
牙髓及根管封藥過量，根管器械穿出根尖，正畸用力不當、快速分離牙齒、拔牙不慎傷鄰牙等均能引起尖周損傷。
4.腫瘤
波及尖周損害的腫瘤有鱗癌、肺癌及乳腺癌轉移、頜骨肉瘤、骨髓瘤和造釉細胞瘤。
臨床表現(xiàn)
（一）急性根尖周炎
急性根尖周炎按炎癥發(fā)展過程可分為：
1.急性漿液性根尖周炎
早期根尖部牙周膜內(nèi)充血、血管擴張、血漿滲出。此時，因根尖部壓力使牙齒向外移行，患者感覺牙齒伸長，患牙早接觸，咬合不適或輕微咬合痛，患牙用力咬緊時由于根尖部血液被擠向四周癥狀暫時緩解。
隨著病變的發(fā)展，使尖周膜腔內(nèi)壓力顯著增高，患牙伸長感加重，輕度松動，不敢對牙合，并有持續(xù)性自發(fā)痛，能定位。檢查時叩診劇痛，根尖部牙齦輕度紅腫、壓痛。
2.急性化膿性根尖周炎
多由急性漿液性尖周炎繼續(xù)發(fā)展而來，也可由慢性尖周炎急性發(fā)作而引起。表現(xiàn)為根尖周牙周膜破壞溶解，膿液積聚。故又稱為急性根尖膿腫或急性牙槽膿腫。
積聚在根尖周的膿液常沿阻力小的部位排出，排膿途徑有：
（1）膿液經(jīng)根尖孔進入髓腔；
（2）膿液經(jīng)牙周間隙引流；
（3）膿液經(jīng)骨髓擴散，甚至穿破頜骨骨密質板，形成骨膜下膿腫，由于骨膜與骨面剝離疼痛極為劇烈。若骨膜被溶解，便形成黏膜或皮下膿腫。破潰后形成齦竇道或皮膚竇道，轉為慢性根尖周炎。
由于牙根長短和根尖解剖部位不同，排膿途徑各不相同，形成竇道的部位亦各不同。上頜中切牙的牙槽突很低而牙根長時，膿液穿通鼻腔底；上頜側切牙根尖常偏向舌側，膿液可穿破腭側骨板而形成腭側膿腫；上頜后牙牙根與上頜竇底部接近，有時膿液可穿入上頜竇；上頜磨牙腭根膿腫，甚至可由骨膜下向后擴展到軟腭；而下頜切牙可引起頦部腫脹；下頜磨牙根較長時，膿液在頜舌骨肌附麗下，向口底軟組織擴散，引起嚴重口底蜂窩組織炎，頜骨骨髓炎，偶可導致海綿竇血栓。
膿液進入骨髓腔時，疼痛非常劇烈，呈持續(xù)性、搏動性，患牙松動嚴重，觸、叩痛明顯、齦及面部腫脹，根端紅腫壓痛，牙伸長感，不敢對牙合，頭痛，體溫升高，煩躁，痛苦面容，所屬淋巴結腫大、壓痛。形成黏膜下膿腫后，由于頜骨內(nèi)部壓力降低，疼痛明顯減輕，但軟組織水腫仍明顯。若未切開引流，則自行破潰流膿。從炎癥開始至形成黏膜下膿腫需3～5日。
（二）慢性根尖周炎
1.根尖肉芽腫
根尖周病變區(qū)骨組織破壞，被肉芽組織所替代。尖周肉芽腫大小和形式不一，拔牙時往往連同牙根尖一同拔出。x線片顯示尖周有邊界清晰的圓形或橢圓形稀疏區(qū)?；颊咭话銦o自覺癥狀，有時感咀嚼不適，咬合無力，叩診時有異樣感，牙可變色，牙髓活力試驗陰性，根尖肉芽腫可維持較長時間相對穩(wěn)定。
2.根尖周膿腫
又稱慢性牙槽膿腫，是局限于尖周區(qū)的慢性化膿性炎癥。
根尖膿腫可穿過牙槽骨及黏膜形成牙齦竇道，或穿通皮膚形成皮膚竇道。一般無自覺癥狀，叩診時有輕微疼痛，有反復腫脹史，x線片顯示尖周有邊界不整齊的彌散性稀疏區(qū)。
3.根尖囊腫
根尖囊腫囊腫增大時周圍骨質壓迫性吸收，壓迫鄰牙致牙根吸收。
通常無自覺癥狀，囊腫增大使頜骨壁變薄、隆起，捫診有乒乓球樣感。牙髓無活力，x線片顯示尖周有邊界清楚，輪廓分明的骨質稀疏區(qū)，周圍有明顯白線條。囊腫破潰感染可形成竇道。
根尖肉芽腫，根尖膿腫和根尖囊腫三者之間聯(lián)系密切，可相互轉變，有著移行的關系。
急性根尖周炎、慢性根尖周炎均可成為病灶，一旦治愈，病灶隨之消除。
4.致密性骨炎
是根尖周組織受到輕微、緩和、長時間慢性刺激后產(chǎn)生的骨質增生反應。x線片顯示根尖部局限性的不透射影像。無自覺癥狀、勿需治療。
鑒別診斷
需要對根尖周病本身進行鑒別，包括根尖膿腫、根尖肉芽腫及根尖囊腫的鑒別。診斷除了根據(jù)病史和檢查特征外，主要依靠X線。膿腫型在X線片上顯示根尖投射區(qū)邊界不清楚，形狀不規(guī)則，投射區(qū)周圍骨質疏松呈云霧狀；肉芽腫型在X線片上的特點是根尖部有一圓形或橢圓投射區(qū)，邊界清晰，周圍骨質正?；蛑旅?，病變范圍較小；囊腫型在X線片上可見較大的圓形投射區(qū)，邊界清楚，周圍骨質致密呈清楚的阻射白線。
治療
急性根尖周炎的處置，是一種應急臨時性措施，主要是緩解疼痛及消除腫脹。應急治療的關鍵是掌握病變發(fā)展階段，病變程度。
1.開放引流
急性根尖周炎治療首先是開髓引流，打開髓腔引流通道，打通根尖孔，使?jié)B出液或膿液通過根管得以引流，以緩解根尖部壓力，解除疼痛。為了不讓食物雜質堵塞引流通道，洞內(nèi)放置碘酊球開放。
2.切開排膿
炎癥4～5天，主要針對骨膜下或黏膜下膿腫，切開與根管開放可同時進行。切開的位置正對膿腫，與前庭溝平行方向。
3.安撫治療
對根管外傷、封藥化學性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎，可考慮去除根管內(nèi)容物，封消炎鎮(zhèn)痛藥物數(shù)日，待急性期過后再常規(guī)治療，以避免外界污染或再感染。
4.調改咬合
當急性根尖周炎牙齒是活髓，處理應慎重。由創(chuàng)傷引起的，通過調合消除創(chuàng)傷性咬合，即可治愈。根尖孔大牙髓炎引起的急性根尖周炎，可在麻醉下予以去髓。調改咬合是治療的常規(guī)措施，一方面減輕功能得以休息，促進愈合；另一方面可減少縱折機會。
5.消炎止痛
口服或注射抗生素藥物或鎮(zhèn)痛藥物，局部封閉、理療、針灸、中草藥貼敷等。
6.急性期拔牙
無保留價值或重要病灶牙可以拔除患牙，通過牙槽窩引流。但急性期拔牙易引起炎癥擴散，應先保守治療再行拔牙。
7.根管治療術
根管治療術是根尖周病治療最有效的方法。通過清除根管內(nèi)和根尖周感染物質，進行適當?shù)南?，并嚴密充填根管，促進尖周病變愈合。
預防
齲齒是根尖周病發(fā)生的主要原因。預防牙病最重要的就是堅持每天的牙齒清潔：正確地刷牙，應采取上下豎刷牙法，早晚刷牙，每個牙面刷8～10次；飯后漱口；使用牙線清潔牙間隙；每月?lián)Q一支新牙刷；每6個月進行一次口腔檢查；注意含氟牙膏的用量（尤其是兒童）；刷牙力度適當，所使用的牙刷如出現(xiàn)刷毛外翻就應更換。
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